1. 医療安全管理に関する基本的考え方

• 　私たちは、これまで患者の人権を守る医療活動をめざして奮闘してきた。人権を守る医療活動には二つの側面があり、その一つは、無差別平等の医療が保障されるための社会保障充実のたたかいであり、もう一つの側面は、患者一人一人の人権を守る医療実践である。医療事故は、患者の人権を侵害する最も重大な問題である。
• 　医療事故防止のためには、人間はエラーをするものであり、そのエラーが重大な事故に結びつかないよう、多重的な防御システムの確立が必要である。また、医療の安全性にかかわる各種委員会の機能が十分に発揮されることも大切である。さらに、日常発生するインシデントやアクシデント報告を十分に掌握し、それらに対して迅速に対応することも重要である。
• 　医療安全体制を確立し 、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の人権を守り、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目標として当院の指針を定める 。

2. 医療安全管理体制の構築

当院においては、以下の事項を基本として、病院施設内における医療安全管理体制の確立に努める。

1).医療安全管理規定について

• 　(1)施設内関係者の協議に基づき安全対策委員会で「寺井病院における医療安全管理指針」を策定及び改定し管理会議で承認する。
• 　(2)寺井病院における医療安全管理指針には、以下の事項を規定する。
• 　ア 医療機関における医療安全管理に関する基本的考え方
• 　イ 医療 安全管理のための施設内体制の整備
• 　ウ 安全対策委員会の設置及び掌握事務
• 　エ ヒヤリ・ハット事例の報告体制
• 　オ 医療事故報告体制
• 　カ 医療事故発生時の対応
• 　キ 医療安全管理のための職員研修に関する指針
• 　ク 患者等に対する「寺井病院における医療安全管理指針」の閲覧に関する基本方針
• 　ケ その他、医療安全管理に関する事項

2).安全対策委員会の設置

医療安全管理に関する院内全体の問題点を把握し、改善点を講じるなど、医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために、安全対策委員会（以下「委員会」というを設置する。運営・管理等については、「安全対策委員会運営規定（寺井-事規-事事-209 ）」に定める。

3).医療安全管理者（リスクマネージャー）

医療安全管理者は、院長の指名により選任され、各部署の安全対策委員を指導し、連携・協同の上、特定の部門ではなく当院全般にかかる医療安全対策の立案・実行・評価を含め、医療安全管理のための組織横断的な活動を行う。 業務基準については、「リスクマネジャ―業務基準（寺井-事規-事事-400）」に定める。

4).医薬品安全管理責任者

当院は、医薬品にかかる安全確保のため、病院の医薬品の安全使用の責任者として、医薬品安全管理責任者を配置する 。
役割・業務については、「寺井病院医薬品安全管理規定（寺井-事規-事事-211）」に定める。

5).医療機器安全管理責任者医療機器安全管理責任者

当院は、医療機器にかかわる安全確保のため、病院の医療機器の安全使用の責任者として、医療機器安全管理責任者を配置する。
役割・業務については、「寺井病院医療機器安全管理規定（寺井-事規-事事-210）」に定める。

6).安全対策委員の配置

• 　(1)当院は、各部署の医療安全管理の推進に資するために、安全対策委員を配置する。
• 　(2)安全対策委員は、医療安全管理者の指示により以下の業務を行う。
• 　ア 各部署における医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言
• 　イ 各部署における医療安全管理に関する意識の向上（各部署における事故防止確認のための業務開始時のミーティングの実施などの励行等）
• 　ウ インシデント（ヒヤリ・ハット）体験報告の内容の分析及び報告書の作成
• 　エ 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各部署への周知徹底、その他委員会及び医療安全管理者との連絡調整
• 　オ 職員に対するインシデント体験報告の積極的な提出の励行
• 　カ その他、医療安全管理に関する事項

7).医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本方針

本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めると共に、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療安全管理者が対応する。

8).患者相談窓口の設置

• 　(1)患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保し、患者等との情報共有を確実なものとするために、施設内に患者相談窓口を常設する。
• 　(2)患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、担当者及びその責任者、対応時間等について、患者等に明示する。
• 　(3)患者相談窓口の活動に関し、相談に対応する職員、相談後の取扱、相談情報の秘密保護、管理者への報告等に関する規定を整備する。
• 　(4)相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
• 　(5)苦情や相談で医療安全に関わるものについては、医療安全管理者に報告し、当該施設の安全対策の見直し等に活用する。

3. 医療安全管理のための具体的方策の推進

当院における医療安全管理のための具体的方策は以下のとおりとする。

1).医療事故防止のための要点と対策の作成

• 　安全な医療を行うために、医療行為についての具体的な注意事項を定める医療事故防止の要点と対策について、各部署の安全対策委員を中心に作成し、委員会で承認を得る。
• 　また、医療事故を減少させるために、病院職員全員が診療に関わる個々の場面で危険因子に対して自覚的になり、医療事故の発生を回避することが肝要である。そのためには個人の経験のみならず、ヒヤリ・ハットと呼ばれるインシデント事例の報告を自発的かつ積極的に行い危険因子に関連する情報共有を病院全体で促進していく。さらに医療安全に関する知識・技術のみならず、心肺蘇生法やコミュニケーションスキルも含めた院内研修を積極的に進めていく。これらの活動は組織としての質改善活動及び、病院組織の健全な体制維持にも寄与する。不幸にして発生した重大事例については、病院の総力をあげて治療に臨むこととする。また医療事故発生後の対応についても被害者への対応、当事者への対応を含めて病院としての努力を積み重ねていくこととする。事故後の対応については、担当医をはじめとする診療担当者の真摯な対応が最も重要であるが、紛争解決の社会的な側面も重要であり、裁判外闘争処理（ADR）の活用など積極的に考慮していく。

2).病院内における安全管理に関する問題点の把握・分析及び対策

• 　医療安全文化の徹底と、具体的な予防・再発防止のために、アクシデント、インシデント等の情報収集、分析・評価、対策立案を的確に行う体制を確立し、PDCAサイクルをまわす。
• 　具体的な報告の手順や方法については、「ヒヤリハット・事故報告手順（寺井-事規-事事401」「医療安全性に関する分析方法（寺井-事規-事事-402」に定める。

3).医療安全管理のための規定・マニュアル等の整備

• 　(1)医療安全管理のための規定・マニュアル等を整備する。
• 　(2)規定・マニュアル等の作成と見直し
• 　①関係する委員会等が、関係部署共通のものとして整備する。
• 　②関係職員に周知し、必要に応じて見直す。

4).職員に対する安全教育・研修の実施

• 　(1)全職員を対象とした医療安全管理のための研修を計画し、定期的に開催する（年２回以上）。また、必要に応じて随時開催する。
• 　(2)研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知・徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
• 　(3)職員は、研修が実施される際には、極力受講するように努めなければならない。
• 　(4)安全対策委員会は、研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目）を所定の方法で記録し、その記録は事務局が保管する。

4. 医療事故発生時の具体的な対応

1).医療事故の報告

• 　(1)施設内における報告の手順と対応
• 　医療事故が発生した場合の対応については、「医療事故防止ならびに対応基準(寺井-事規-事事-40）」「403医療事故調査制度に関わる指針」を別途定める。報告用紙も別途定める。
• 　(2)医療事故調査・支援センターへの報告
• 　当院に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡であって、その死亡を予期しなかったものが発生した場合には、直ちに医療事故調査・支援センターへ報告すると共に必要な調査を行い、その結果を医療事故調査・支援センターに報告する。医療事故の定義・予期の有無・事故発生時の対応については、「医療事故調査制度に関わる指針（寺井-事規-事事-430）」に準ずる。
• 　(3)官公署・医師会等への報告
• 　ア　当院は、本項イに規定する医療事故が発生した場合、医療事故報告書もしくはこれに代わる文書をもって所轄官公署（寺井警察署、南加賀保健所）・医師会等へ速やかに報告する。所轄官公署等から指示があった時はこれに従う。
• 　イ　報告を要する医療事故の範囲
• 　　①当該行為によって患者を死に至らしめ、又は死に至らしめる可能性があるとき。
• 　　②当該行為によって患者に重大若しくは不可逆的傷害を与え、または与える可能性があるとき。
• 　(4)医療事故報告書の保管
• 　医療事故報告書については、院長室において、同報告書の記載日が属する年度の翌年度から起算して5年間保管する。

2).患者・家族への対応

患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、病院の管理部が対応することとし、その際、病状等の詳細な説明ができる担当医師が同席する。なお、状況に応じ、医療安全管理者、部署の管理責任者等も同席して対応する。

3).事実経過の記録

• 　(1)医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
• 　(2)記録にあたって は、具体的に以下の事項に留意する。
• 　ア　初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
• 　イ　事故の種類、患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと。
• 　ウ　事実を客観的かつ正確に 記載すること（想像や憶測に基づく記載を行わない

4).警察への届出

• 　(1)医療過誤によって傷害又は死亡が発生したことが明白な場合には、4の1)-(2）によると共に、速やかに所轄警察署（寺井警察署）に届出（以下「届出」という。）を行う。
• 　(2)傷害又は死亡が発生し、医療過誤の疑いがある場合には、届出について当公益社団法人本部と協議して対応する。
• 　(3)届出を行うに当たっては、事前に患者、家族に説明を行う。
• 　(4)当院の院長は、所轄官公署に対する報告が必要と認めるときは当該官公署に速やかに報告する。
• 　(5)当院の院長は、届出の判断が困難な場合には、所轄官公署と協議してその指示を受ける。

5. 医療事故の評価と医療安全対策への反映

1).医療事故が発生した場合、委員会において、事故の原因分析など、以下の事項について評価検討を加え、その後の医療安全対策への反映を図るものとする。

• 　(1)医療事故報告に基づく事例の原因分析
• 　(2)発生した事故について、組織としての責任体制の検証
• 　(3)これまでに講じてきた医療安全対策の効果
• 　(4)同様の医療事故事例を含めた検討
• 　(5)厚生労働省の「医薬品・医療用具等安全情報」への報告及び医療機器メーカーへの機器改善要求
• 　(6)その他、医療安全対策の推進に関する事項

2).医療事故の効果的な分析を行い、事故の再発防止に資することができるよう、必要に応じて「医療の安全性に関する分析方法（寺井-事規-事事-209-3）」を参照の上根本的原因分析などを行い、より詳細な評価分析を行う。重大事故の場合、委員に外部委員を含む事故調査委員会の設置を考慮する。

3).医療事故の原因分析等については、委員会で十分に検討した結果を事故報告書に記載する。